top of page

体調管理に関するチェックリスト

以下の項目に回答いただき、提出ボタンを押してください。

​

お申込確認NO

(お申込確認NOが自動入力されない場合は、メールに記載のNOを入力ください)

里親名

当日の体温

Q1.咳がでますか？

Q2.頭痛がしますか？

Q3.37.5度以上の発熱がありますか？

Q4.息苦しさがありますか？

Q5.倦怠感がありますか？

Q6.味が感じづらいですか？

Q7.においを感じづらいですか？

Q8.２週間以内に発熱がありましたか？

Q9.２週間以内にご家族に発熱や風邪の症状がありましたか？

​配偶者/補助者

当日の体温

Q1.咳がでますか？

Q2.頭痛がしますか？

Q3.37.5度以上の発熱がありますか？

Q4.息苦しさがありますか？

Q5.倦怠感がありますか？

Q6.味が感じづらいですか？

Q7.においを感じづらいですか？

Q8.２週間以内に発熱がありましたか？

Q9.２週間以内にご家族に発熱や風邪の症状がありましたか？

bottom of page